Entre a pobreza e a pandemia, o que esperar da saúde mental em Portugal?

Há algumas questões que, uma vez respondidas, tornam por demais evidentes cenários antes velados. É o caso de alguns quebra-cabeças; quebradas, as cabeças alargam as suas fronteiras conceptuais. Este ensaio pretende colocar e responder a algumas dessas questões e expor relações que talvez sejam pouco consideradas por muitos.

O título deixa adivinhar o âmbito destas questões. Antes de mais, importa tentar esclarecer qual é o objeto e o fim da psiquiatria – porque e para quê existe. Existe para tratar a doença mental. Mas o que é a doença mental? O que é uma doença da mente?

Se pensarmos na mente como o fruto da interação entre o corpo, o cérebro e o ambiente, podemos conceptualizar a doença como uma incongruência na relação entre o corpo físico e o meio externo, um atrito nesta inter-relação que acarreta sofrimento. Ora, se assim é, não é apenas o indivíduo que deve merecer atenção e análise, mas também o meio externo – e o ónus do tratamento de uma doença mental deve recair sobre a pessoa, mas também sobre o ambiente, a família, a sociedade. Em suma, sobre o meio que a rodeia.

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Este parecer não é de todo original. Olhemos, por exemplo, para a problemática da morte autoinfligida. Em 1824 o diretor dos arquivos da Polícia de Paris, Jacques Peuchet, fez uma análise dos suicídios aí ocorridos e publicou-a num livro de memórias; Karl Marx traduziu e subscreveu os escritos. Na obra, comenta-se que “a classificação das diversas causas de suicídio seria a classificação dos próprios vícios da nossa sociedade”. “Entre as causas do suicídio contei muitas vezes a destituição de lugares ocupados, a recusa de trabalho, a súbita queda de salários, em virtude da qual as famílias já não conseguiam obter a necessária subsistência, tanto mais que na sua maioria vivem do que o dia-a-dia lhes dá”, acabando por atribuir à “miséria a maior fonte de suicídio”.

Duas centenas de anos volvidos, o cenário é diferente? Segundo os dados da Pordata, as taxas de desemprego e de suicídio em Portugal caminharam perto uma da outra nas últimas quatro décadas, com a morte a prenunciar a extinção dos postos de trabalho.

Por sua vez, investigadores suíços analisaram os dados da Organização Mundial da Saúde e do Fundo Monetário Internacional relativos a 63 países entre 2000 e 2011 e obtiveram uma conclusão semelhante: o aumento da taxa de suicídio precedia em 6 meses o aumento do desemprego. Apuraram ainda que o desemprego aumentou o risco relativo de suicídio em 20 a 30%.

Trocado por miúdos, a crise económico-financeira de 2008 terá provocado a morte por suicídio de 4983 pessoas em 2009 nos 63 países analisados. O mesmo grupo analisou os dados da Organização Internacional de Trabalho (OIT) relativos à perda expectável de emprego relacionada com a pandemia por covid-19 e previu um aumento do número de mortes por suicídio ao ano entre 2135 e 9570.

Gostemos ou não, o trabalho tem um papel determinante nas nossas vidas. Uma das perguntas mais repetidas às crianças é “que queres ser quando fores grande?” Uma das expressões mais recorrentes dos idosos é "no meu tempo...”, referindo-se ao período de atividade laboral. A título pessoal, digo sou médica de forma intuitiva e a substituir esse dito por trabalho como médica implica um esforço consciente.

Na sociedade capitalista, a pessoa define-se pelo que produz e enquanto produtora. Assim, não é surpreendente que o trabalho possa ser fonte de satisfação pessoal, mas também motivo de angústia e sofrimento. David Pilgrim, (que trabalha como) psicólogo e sociólogo, nota que as variáveis que fazem pender a balança para um ou outro lado são a recompensação financeira e a sensação de controlo pelos trabalhadores. Quando o emprego é mal pago e/ou instável, a saúde mental é afetada negativamente. E este efeito é ainda mais intenso entre os trabalhadores precários do que entre os desempregados.

A doença mental é um problema complexo que não se extingue no indivíduo. A relação difícil com o meio é causa e consequência de doença.

De uma maneira ou de outra, ambas as situações podem traduzir um afastamento do mercado de trabalho. Quando os adultos de um agregado familiar trabalham em média menos de 20% do tempo de trabalho possível, estamos perante uma baixa intensidade laboral; esta é uma das dimensões da pobreza, a par da pobreza monetária e da privação material, que se percebem intimamente relacionadas.

Começa a delinear-se então uma relação entre a pobreza e a doença mental, que também não é novidade. Em 1962 foi publicado o The Midtown Manhattan Study, que resultou da análise das respostas de 1660 pessoas aleatoriamente selecionadas nas ruas de Nova Iorque e que acederam a uma entrevista de duas horas. Uma das conclusões deste estudo foi que o risco de desenvolver uma doença mental relacionava-se inversamente com o estrato socioeconómico. Advogavam que esta relação advinha não só do maior stresse a que as pessoas pertencentes aos estratos socioeconómicos inferiores estavam sujeitas, mas também à menor disponibilidade de recursos de que dispunham para lidar com ele.

Antes de continuar, importa esclarecer como é entendido o conceito de stresse em saúde mental. Podemos defini-lo como o fruto da discrepância entre as exigências do ambiente e as respostas potenciais do indivíduo. Voltando ao estudo de Manhattan, as dificuldades financeiras, o desemprego, a doença, a dificuldade de acesso a cuidados de saúde, a separação ou o divórcio são situações de stresse que ocorrem com maior frequência nas pessoas mais pobres e que não só perpetuam a pobreza, como intensificam problemas de saúde mental.

Além da pobreza, também a desigualdade social tem sido alvo de estudo como potencial fator etiológico de doença mental. Em 2021, foi publicada uma revisão de literatura que incluiu perto de oito milhões de participantes e se dedicou a averiguar se e como é que essa relação existia. Uma minoria significativa dos estudos (mais concretamente 43,7%) era consistente com a hipótese da Desigualdade Salarial – não é apenas a posição socioeconómica em si que afeta a saúde, mas a posição relativa a outros indivíduos. Este efeito da desigualdade era particularmente notável na psicose, um conjunto de sintomas que traduzem uma perda de contacto com a realidade e cuja etiologia a que se dá mais relevo na psiquiatria é a hereditariedade.  

Se por um lado a pobreza e a desigualdade social provocam, intensificam e perpetuam problemas de doença mental, também a doença mental arrasta e mantém as pessoas na pobreza. As pessoas com doença mental têm maior probabilidade de estar e de se manterem desempregadas. Além de afastadas do mercado de trabalho, muitas são também distanciadas das restantes esferas sociais, acabando por sofrer um processo de segregação.

Qual é, então, o fim da psiquiatria? A doença mental é um problema complexo que não se extingue no indivíduo. A relação difícil com o meio é causa e consequência de doença. Por um lado, se se quer melhorar os níveis de saúde mental da população, é mandatório olhar e tratar os problemas da sociedade. Sabe-se, por exemplo, que as políticas de apoio social e laborais se refletem na saúde mental dos indivíduos. Naturalmente, isso vai além das possibilidades do psiquiatra – é necessário um esforço coletivo comunitário, social e político e urge uma maior atenção do Governo para esta problemática.

Regressando a Peuchet e a Marx, para tratar este problema seria necessário uma reformulação total da ordem social, só conseguida com “o direito de cada cidadão à educação, ao trabalho e sobretudo a um mínimo de subsistência”. Por outro lado, quando a doença já está estabelecida, é necessário intervir a nível individual. A medida mais simples é medicar, mesmo não existindo evidência científica segura de que a terapêutica farmacológica seja a mais benéfica em primeira linha e em todas as situações.

Exemplifiquemos: uma das doenças mentais mais comuns e que se pode apresentar com variadíssimos graus de severidade é a depressão. Numa dada pessoa ou numa dada altura, pode expressar-se com sintomas ligeiros, como uma diminuição do interesse em atividades antes prazerosas, e com pouco impacto funcional, enquanto que noutro indivíduo ou noutra altura da vida pode manifestar-se com insónia quase total, ideias ou perceções fora da realidade ou suicídio.

Perante cenários tão diversos, e apesar de dizerem respeito à mesma doença, é evidente que o tratamento tem de ser adaptado à gravidade dos sintomas. Apesar de ser a principal causa mundial de incapacidade e de ser uma doença potencialmente fatal, a depressão é recorrentemente desvalorizada ou negligenciada por aqueles que dela sofrem e por quem os rodeia, adiando em anos a procura e a instituição de cuidados e agravando situações que eram inicialmente ligeiras e mais facilmente tratáveis. Porquê esta demora?

Uma das respostas a esta questão é não existirem os recursos adequados para tratar essas fases iniciais. Idealmente, a abordagem da depressão deve ser feita através de um programa de cuidados faseados (stepped care), que se inicia nos centros de saúde: em primeiro lugar, o diagnóstico; seguem-se medidas não farmacológicas (intervenções psicoterapêuticas); se não forem eficazes, deve ser instituída medicação pelo médico de família; se os sintomas persistirem, a pessoa deve então ser referenciada ao psiquiatra.

Para este programa funcionar, é preciso que haja uma extensa rede de cuidados já diferenciados ainda antes da chegada ao hospital. O que se passa na realidade nos centros de saúde portugueses? Há 250 psicólogos, um número muito insuficiente para implementar este tipo de cuidados. Na impossibilidade de aplicar um dos primeiros passos de forma sistemática, a abordagem farmacológica impõe-se como a única solução disponível e assume-se de primeira linha. Entre os portugueses que não têm acesso a um médico de família, o passo seguinte também não é uma possibilidade. Esta gestão ineficaz culmina em sofrimento psicológico crescente e na sobrecarga dos serviços de saúde mental.

A doença mental é um problema complexo que não se extingue no indivíduo. A relação difícil com o meio é causa e consequência de doença. 

Os serviços de saúde mental são organizados de modo a responderem a situações de doença mental grave que necessitem de cuidados especializados em internamento e/ou em consulta externa. Contam com o trabalho de médicos psiquiatras, médicos internos de psiquiatria, psicólogos, enfermeiros e assistentes sociais; alguns contam também com terapeutas ocupacionais, psicomotricistas e musicoterapeutas. Além dos cuidados assistenciais prestados no hospital, há uma lógica de proximidade e de continuidade que se tenta alcançar através de uma articulação estreita com várias estruturas da comunidade. Assim, alguns serviços prestam cuidados em polos fora da área hospitalar. Alguns fazem visitas domiciliárias. Alguns contam com equipas comunitárias, dedicadas exclusivamente a esse trabalho.

O uso reiterado do quantificador existencial alguns é intencional e revela o subfinanciamento a que os serviços de saúde mental têm sido sujeitos, particularmente desde o plano de ajustamento financeiro de 2011. Mais uma vez, urge uma maior atenção do Governo para esta problemática, particularmente no momento pandémico.

As consequências indiretas da pandemia na saúde mental, intermediadas por condições sociais e laborais frágeis, já foram exploradas acima. Há, contudo, algumas particularidades desta nova realidade que importa destacar, nomeadamente o teletrabalho.

A OIT define o teletrabalho como o uso de tecnologias de informação e de comunicação, incluindo smartphones, tablets, computadores portáteis e de secretária, no trabalho que é realizado fora das instalações da entidade empregadora. Assim, o início do teletrabalho remonta ao aparecimento dessas tecnologias, havendo já teletrabalhadores desde a década de 1970 do século XX.

Em março de 2020, a quantidade de trabalhadores neste regime cresceu de forma rápida e inesperada, respondendo a uma necessidade urgente de medidas de isolamento social. Esta mudança súbita da situação dos trabalhadores não foi precedida nem seguida de alterações legais e sociais que assegurassem condições de trabalho dignas e sustentáveis – a lei do teletrabalho tem sido criticada por especialistas do Direito do Trabalho por ter várias lacunas que favorecem o patronato.

A doença mental tem-se manifestado de forma mais grave, mais súbita e por vezes mais inesperada. Já os recursos para a tratar são mais escassos e, na ausência de respostas sociais, são muitas vezes infrutíferos.

Investigadores do Instituto de Ciências Sociais da Universidade de Lisboa analisaram os impactos sociais da pandemia na altura do primeiro e do segundo confinamentos, averiguando também as consequências na esfera profissional. Entre os inquiridos que afirmaram estar em teletrabalho, distinguiam-se dois subgrupos de características demográficas, familiares e financeiras díspares. Estas diferenças faziam prever o maior ou menor impacto do teletrabalho em termos de sofrimento psicológico. Trabalhar sem condições adequadas de espaço, de equipamentos ou de tempo e não obter uma remuneração que possibilite a melhorias destas condições traduziu-se no desenvolvimento de queixas psicossomáticas.

A OIT chama ainda a atenção para o conceito de technostress. À incapacidade de desligar (literalmente), segue-se a sobrecarga horária e a invasão do trabalho no espaço íntimo, que se quer de lazer e de descanso. A maior vigilância e monitorização do trabalho diminuiu a sensação de autonomia e de privacidade. Paradoxalmente, muitos trabalhadores queixam-se de dificuldades na comunicação com os colegas e com a entidade patronal, aumentando a sensação de vulnerabilidade e de isolamento. São perversões do teletrabalho e que resultam em situações de exaustão, irritabilidade e aumento da tensão familiar.

É de sublinhar que muitos destes estudos foram feitos durante a pandemia. As contingências deste contexto tiveram e têm só por si impacto na saúde mental da população geral, sendo portanto potenciadoras ou sinérgicas dos efeitos do teletrabalho no bem-estar psicológico dos teletrabalhadores. 

Steve Taylor, psicólogo clínico, tem vindo a estudar a psicopatologia da pandemia, e propôs o desenvolvimento de dois novos síndromes. Por um lado, o Covid Disregard Syndrome, que se aplicaria a pessoas que percecionam a ameaça do novo coronavírus como exagerada, considerando que o risco de serem infetados é muito baixo. Por outro lado, o Covid Stress Syndrome, que incluiria como critérios de diagnósticos sintomas de ansiedade relacionados com o medo de ser infetado, com o medo de estranhos (nomeadamente, comportamentos de xenofobia), com verificações constantes de informação, com preocupações socioeconómicas e com sintomas de stresse pós-traumático relacionados com o COVID-19.

Ora, a maioria das pessoas sofreu e sofre psicologicamente com a pandemia, um mal-estar que não pode ser menosprezado. Crê-se que as reminiscências psicológicas não irão persistir numa grande parte das pessoas após o fim do contexto pandémico e das suas medidas restritivas. Talvez muitas desenvolvam ainda o que é conhecido como crescimento pós-traumático, com valorização das relações interpessoais e apreciação de prazeres antes banalizados. De facto, o que é uma reação de adaptação a um evento adverso, tem precisamente essa função – a de nos moldar a uma nova circunstância. Uma vez suspenso o evento adverso, podemos retomar a forma anterior ou reformar-nos.

No entanto, quando o evento adverso se torna numa realidade pervasiva e sistémica, sem um aparente retorno às condições anteriores, como é o caso das consequências económicas e sociais que sobrevivem à pandemia propriamente dita, então o que seria inicialmente uma reação de adaptação pode assumir uma forma definitiva. Daqui vêm os alertas reiterados sobre a pandemia de saúde mental.

É possível que o Covid Stress Syndrome suscite curiosidade e interesse em muitos artigos científicos dos últimos dois anos, mas são as entidades nosológicas mais antigas que se têm imposto de forma brutal nos serviços de saúde mental neste mesmo período. E, tal como antes, têm incidido sobretudo em pessoas com menos possibilidades para lidar com o stresse – em classes socioeconómicas mais baixas e em pessoas com menor proteção social.

Do que posso partilhar da minha experiência clínica, desde 2020 a doença mental tem-se manifestado de forma mais grave, mais súbita e por vezes mais inesperada. Já os recursos para a tratar são mais escassos e, na ausência de respostas sociais, são muitas vezes infrutíferos.